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Pathologies

Les différentes pathologies traitées par nos médecins

Pathologies et traitements

Les Paupières

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Ptôsis congénital / Aquis

Le ptôsis est la chute du bord libre de la paupière supérieure et/ou du sourcil (on parle alors de ptôsis du sourcil). Il peut être congénital ou acquis.

 

 


 

 

Ptôsis congénital

 

 

On parle de ptôsis congénital lorsque le ptôsis est présent à la naissance. Il correspond alors le plus souvent à un dystrophie (anomalie) du principal muscle responsable de l’ouverture des paupières (ou muscle releveur de la paupière supérieure). Il peut être uni ou bilatéral et il existe des formes familiales (atteinte récurrente dans une même famille).

 

Il peut être isolé ou être associé à d’autre symptômes (paralysie des mouvements oculaires, mouvements anormaux de la paupière…).

 

En fonction de la sévérité de l’atteinte, la chute de la paupière et plus ou moins importante. En cas de ptôsis sévère, il peut être responsable d’un mauvais développement visuel (amblyopie fonctionnelle) ou d’une attitude vicieuse de la tête rejetée en arrière.

 

Le traitement du ptôsis congénital est chirurgical. Il est réalisé sous anesthésie générale chez l’enfant. Si le développement visuel est normal, il n’est pas nécessaire d’effectuer ce traitement trop tôt dans la vie; l’âge idéal étant entre 4 et 6 ans.

 

Il consiste à relever la paupière supérieure en utilisant:

-soit le muscle releveur de la paupière supérieure (lorsqu il est assez fonctionnel) qui est alors raccourci

-soit le muscle frontal (muscle du front au dessus du sourcil) auquel la paupière est suspendue par différent type de matériel possible (on parle alors de suspension frontale).

 


 

 

Ptôsis acquis ou ptôsis de l’adulte

 

 

On parle de ptôsis acquis lorsque le ptôsis se développe au cours de la vie. Il peut être:

 

aponévrotique : de loin le plus fréquent, lié à une séparation ou une faiblesse du tendon permettant d’attacher le muscle releveur de la paupière supérieure au tarse (structure cartilagineuse constituant l’armature de la paupière supérieure).

Il est en général lié à l’âge, à un antécédent de chirurgie oculaire ou à un port prolongé de lentilles de contact.

 

myogène : lié à une anomalie du principal muscle responsable de l’ouverture des paupières (ou muscle releveur de la paupière supérieure).

 

neurogène : lié à un problème d’innervation (de commande) d’un des muscles responsable de l’ouverture des paupières

 

Le traitement est chirurgical dans la grande majorité des cas et consiste à réinsérer le muscle releveur de la paupière supérieure au tarse. En fonction de l’importance et des caractéristiques du ptôsis, le geste peut être réalisé soit par une incision cutanée, soit par une incision conjonctivale (par l’intérieur de la paupière). L’opération est réalisée dès que possible sous anesthésie locale potentialisée en ambulatoire.

 

Les suites sont marquée par une période d’œdème post opératoire (une impossibilité temporaire de fermer les paupières est parfois présente. Il est alors nécessaire de bien lubrifier l’oeil en utilisant des larmes artificielles, des gels et de la pommade .)

 

Le résultat final ne peut être apprécié avant 3 à 6 mois (même si la position de la paupière est en général satisfaisante à 1 mois). Il est le plus souvent bon mais une asymétrie ou une sus ou sous-correction peuvent nécessiter dans 5 à 10% des cas une reprise chirurgicale.

 

 


 

 

Exemples de patients (avant et après chirurgie)

 

 

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Ectropion

L’ectropion se définit comme étant une éversion du bord libre de la paupière inférieure. Cela entraîne une perte de contact entre la face interne de la paupière inférieure et le globe oculaire. Il en résulte un inconfort avec une possible irritation oculaire, rougeur, photophobie (gène à la lumière) et un larmoiement très fréquent.

 

Il est principalement involutionel (lié à l’âge), uni ou bilatéral. Le relâchement des tissus avec le temps aboutit à une hyperlaxité de la paupière responsable de cet état.

 

Il peut aussi survenir chez des patients ayant des problèmes de peau (eczéma), après un traumatisme, une intervention chirurgicale ou une pathologie inflammatoire . On parle alors d’ectropion cicatriciel secondaire à la rétraction cutanée.

 

Il peut enfin être secondaire à une paralysie faciale. On parle alors d’ectropion paralytique. Son traitement est chirurgical et consiste en une remise en bonne position du bord libre de la paupière inférieure. En cas de rétraction cutanée, certains patients peuvent avoir besoin d’une greffe de peau associée (prélevée au niveau de la paupière supérieure ou de la face interne du bras …) ou parfois de greffes chondro-muqueuses (cartilage et muqueuse).

 

L’opération est réalisée dès que possible sous anesthésie locale potentialisée en ambulatoire? Les suites sont marquées par une période d’œdème  et d’hématome post opératoire. Les douleurs sont exceptionnelles.

 

Le résultat est rapidement appréciable (au bout de quelques jours) et définitif au bout de quelques semaines.

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Entropion

L’entropion se définit comme étant un retournement en dedans du bord libre de la paupière. Cela entraine un inconfort du fait du contact entre les cils et la surface oculaire avec une possible irritation de l’oeil, rougeur et larmoiement.

 

L’entropion peut affecter la paupière inférieure (situation de loin la plus fréquente), la paupière supérieure ou les deux paupières. La complication la plus redoutée est la kératite (atteinte de la cornée) pouvant aboutir à une ulcération cornéenne avec les risques d’infection et de séquelles au niveau de la vision.

 


 

 

Entropion de la paupière inférieure

 

 

Il est principalement involutionel (lié à l’âge), uni ou bilatéral. Le relâchement des tissus avec le temps aboutit à une hyperlaxité de la paupière responsable de cet état.

 

Beaucoup plus rarement, l’entropion peut être congénital (rare) ou cicatriciel (suite à un traumatisme, à une chirurgie, à une brûlure ou à une pathologie inflammatoire).

 

Son traitement est chirurgical et consiste en une remise en bonne position du bord libre de la paupière inférieure. L’opération est réalisée dès que possible sous anesthésie locale potentialisée en ambulatoire.

 

Les suites sont marquées par une période d’œdème  et d’hématome post opératoire. Les douleurs sont exceptionnelles. Le résultat est rapidement appréciable (au bout de quelques jours) et définitif au bout de quelques semaines.

 

 


 

Entropion de la paupière supérieure

 

 

Moins fréquent qu’au niveau de la paupière inférieure, il est principalement d’origine cicatricielle avec une rétraction de la conjonctive responsable de cet état (trachome ou pathologie inflammatoire).

 

Son traitement est chirurgical et nécessite parfois la prise d’une greffe muqueuse (au niveau de la face interne de la lèvre ou du palais) ou de cartilage.

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Chalazion

Un chalazion (origine grecque qui signifie petite masse ou grêlon) est causé par l’inflammation puis la dilatation d’une des glandes (glandes de meibomius) responsable de la production de lipides entrant dans la constitution des larmes.

 

Le traitement initial est médical et constitue en l’application de pommade anti-inflammatoires (à base de cortisone) et de massages à l’aide de compresses chaudes.

 

Il persiste parfois une zone kystique ou granulome inflammatoire qui peut avoir un développement avec extension sous la peau, sous la conjonctive, mixte en « bouton de chemise », ou encore au voisinage de régions nobles comme la marge ciliaire, la région lacrymale ou des muscles des paupières.

 

En cas de persistance, une exérèse chirurgicale peut être indiquée. Cette procédure est en générale réalisée sous une courte anesthésie locale à la clinique

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Cils frottants

Le trichiasis est une orientation anormale d’un ou plusieurs cils responsable d’une irritation de la surface oculaire? Il peut être secondaire un à traumatisme, une chirurgie, à une inflammation chronique (suite à une brûlure, un trachome…) du bord libre de la paupière ou idiopathique (sans origine retrouvée).

 

Son traitement débute en général par une épilation sélective du ou des cils trichiasés. En cas de récidive, un traitement avec destruction du bulbe ciliaire peut être proposé.

 

Il est réalisé en fonction de son importance et de sa localisation, soit:

-à l’aide d’un laser Argon sous anesthésie locale au cabinet

-avec une intervention chirurgicale le plus souvent sous anesthésie locale potentialisée en ambulatoire.

 

La caractéristique de cette pathologie est la possibilité de récidive et d’extension qui peuvent nécessiter des reprises chirurgicales.

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Tumeurs de paupières

Les tumeurs des paupières et de la région péri-oculaire sont assez fréquentes.

 

Devant la présence ou l’apparition d’une telle lésion, la principale préoccupation est d’en connaître le diagnostic à savoir s’il s’agit d’une lésion bénigne ou maligne et d’être informé sur l’évolution possible.

 

Les caractéristiques cliniques de la tumeur vue en consultation sont parfois suffisantes pour faire le diagnostic de nature mais une biopsie s’impose au moindre doute.

 

La deuxième préoccupation concerne la prise en charge et le traitement de cette lésion qui dépendront de la nature histologique mais aussi de localisation et de la taille de la lésion.

 

 


 

 

Tumeurs bénignes

 

 

L’exérèse d’une tumeur palpébrale bénigne dépendra principalement de sa taille et de sa localisation. Il existe différentes techniques plus ou moins invasives qui peuvent être médicales, chirurgicales ou à l’aide d’un laser.

 

 


 

 

Tumeurs malignes

 

 

Les tumeurs palpébrales malignes sont représentées à 90 % par les carcinomes basocellulaires. Plus rarement, il s’agit de carcinomes spinocellulaires, de mélanomes, de carcinome sébacé…

 

Leur prise en charge est chirurgicale dans la grande majorité des cas et nécessite une exérèse avec contrôle histologique. Les techniques de reconstructions palpébrales sont nombreuses et dépendent de la taille et de la localisation de la lésion.

 

L’opération est réalisée dès que possible sous anesthésie locale potentialisée en ambulatoire. Parfois une anesthésie générale et une hospitalisation courte sont nécessaires.

 

 


 

 

Exemples de patients (avant et après chirurgie)

 

 

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Malformations de paupières

Les malformations et malpositions congénitales (qui peuvent être d’origine génétique) des paupières représentent un vaste groupe de pathologies. Les atteintes peuvent être isolées ou entrer dans le cadre de syndromes plus complexes.

 

Leur prise en charge est adaptée à chaque cas et s’assure au départ d’une bonne protection et du meilleur développement possible la vision.

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Paralysie faciale

Une paralysie faciale, quelle que soit sa cause, expose à des complications oculaires potentiellement sévères.

 

Plusieurs spécialités sont en général impliquées dans la prise en charge de cette pathologie et le rôle de l’ophtalmologiste est, dans un premier temps, de s’assurer qu’il n’existe pas de souffrance oculaire. Il est important de distinguer la prise en charge thérapeutique à la phase aiguë de celle à plus long terme.

 

– à la phase aiguë, les moyens mis en oeuvre visent à préserver l’intégrité visuelle et l’absence de complications secondaires à l’exposition de la cornée (avec notamment traitements lubrifiants protecteurs, tarsorraphie chirurgicale, toxine botulique…); à plus ou moins long terme, la paralysie faciale non évolutive peut être responsable d’une gêne fonctionnelle ou esthétique importante qui peut être prise en charge:

 

-traitement de l’ectropion paralytique

 

-traitement de la rétraction palpébrale

 

-traitement de la lagoptalmie (inoclusion palpébrale) et du clignement palpébral inefficace (mise en place de prothèses palpébrales en or ou platine)

 

-traitement de la chute du sourcil

 

-traitement des ré-innervations aberrantes du nerf facial

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Blépharospasme

Le blépharospasme est un désordre consistant en des crises de contractions involontaires des muscles peri-oculaires (muscles des paupières et muscles autour des sourcils) entraînant une fermeture partielle ou complète des paupières pour une durée de quelques secondes à quelques minutes.

 

Dans sa forme la plus courante ou blépharospasme essentiel, il est bilatéral, plus fréquent chez la femme et débute entre 50 et 70 ans. Il existe une autre forme clinique pouvant être uniltérale et pouvant impliquer d’autres muscles de la face ; on parle alors d’hémispasme facial.

 

Une fois le diagnostic établi, le traitement repose principalement sur l’injection de toxine botulique en plusieurs sites délivrées dans les muscles péri-oculaire et réparties sur le pourtour orbitaire. Son efficacité est perceptible au bout de 2 à 5 jours et dure en moyenne 3 à 6 mois. Cela signifie que les injections doivent être répétées régulièrement en fonction de la reprise des symptômes. Les effets secondaires sont rares et toujours réversibles. A part les ecchymoses dues à l’injection, il s’agit principalement d’un ptosis (chute de la paupière supérieure) et d’une diplopie (vision double).

 

Après un certain temps, il est possible que la toxine botulique ne soit pas assez efficace. Un traitement chirurgical peut alors être proposé et la technique dépendra alors du type du spasme en présence.

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Orbitopathie dysthyroïdienne

L’orbitopathie dysthyroïdienne regroupe les signes et symptômes ophtalmologiques qui peuvent résulter d’un dysfonctionnement de la glande thyroïde.

 

La glande thyroïde, situé au niveau du cou, produit des hormones qui aident à réguler le métabolisme du corps humain. Cette glande peut, de façon pathologique, produire trop ou pas assez d’hormones ; on parle alors de dysthyroïdie.

 

Cette pathologie est rare, et ne touche qu’une faible proportion des patients présentant des problèmes thyroïdiens. Il s’agit dans la grande majorité des cas de patients souffrant d’hyperthyroïdie dans le cadre d’une maladie de Basedow.

 

Une fois le diagnostic établi, la prise en charge thérapeutique de la phase aiguë est avant tout médicale. Elle vise à préserver la vision et prévenir ou traiter la diplopie. À côté de la prise en charge du problème thyroïdien, le traitement repose principalement sur la corticothérapie et laradiothérapie.

 

 


 

Le traitement chirurgical des complications d’une orbitopathie dysthyroïdienne ne se conçoit qu’au stade de séquelles sur une maladie stabilisée depuis au moins 6 à 12 mois. De très rares cas nécessitent un traitement en urgence.

 

A de rares exceptions, ce traitement est réalisé, en fonction des nécessités selon le schéma suivant:

 

–décompression orbitaire pour la prise en charge de l’exophtalmie

 

-chirurgie des muscles oculomoteurs pour la prise en charge d’un potentiel strabisme

 

-chirurgie des paupières pour la prise charge d’une rétraction palpébrale supérieure ou inférieure

Larmoiement

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Larmoiement de l’adulte

Le larmoiement est un symptôme fréquent qui peut s’avérer être également très invalidant. Cette affection est bénigne dans la grande majorité des cas et les causes possibles sont nombreuses et variées.

 

Il est donc important de bien identifier la cause sous-jacente afin traiter ce larmoiement de façon appropriée.

 


 

 

Le larmoiement de l’adulte

 

 

La glande lacrymale, située au niveau de la partie supéro-externe de l’orbite, produit les larmes qui vont lubrifier et protéger les yeux.

 

Ces larmes vont ensuite cheminer le long des paupières et sont évacuées par les méats inférieur et supérieur. Elles vont ensuite cheminer dans les canalicules puis dans le sac lacrymal avant de rejoindre la fosse nasale.

 

Un blocage lors du passage de l’os nasal (canal lacrymo-nasal) est la cause la plus fréquente d’obstruction des voies lacrymales excrétrices.

 


 

 

Il est cependant fréquent d’observer un larmoiement avec des voies lacrymales excrétrices néanmoins perméables.

 

 

– une anomalie de la position des paupières inférieures (entropion, ectropion) entraînera une mauvaise transmission des larmes au niveau des points lacrymaux. Un traitement adapté de cette malposition est alors nécessaire

 

une irritation oculaire (par un corps étranger, des cils frottants, une blépharite ) entraînera un excès de fabrication de larmes.

 

C’est entre autre pour cette raison que les personnes présentant un syndrome sec peuvent paradoxalement présenter un larmoiement.

 

En effet, des glandes situées dans l’épaisseur de la paupière (glandes de Meibomius) sécrètent des lipides qui vont se mélanger aux  larmes pour les rendre stables et retarder l’évaporation entre deux clignements.

 

En cas d’anomalie de sécrétion de ces glandes (blépharite) les larmes sont plus labiles et l’œil, moins bien protégé, en est irrité. Il en découle la production d’un volume excessif de larmes « peu efficaces » et responsable d’un larmoiement.

 

Un traitement lubrifiant avec des larmes artificielles et des pommades ophtalmiques associé à de soins de paupières, permet en général d’améliorer les symptômes.

 

 


 

 

Larmoiement à voie lacrymale excrétrice non perméable.

 

 

Un geste chirurgical de type dacryocystorhinostomie (ou DCR)  peut alors s’avérer nécessaire.

 

Cette intervention est réalisée par voie externe (petite incision sur le plat du nez) ou éventuellement par voie endonasale (à l’aide d’un endoscope) . Elle consiste à réaliser une mise en communication entre la muqueuse du sac lacrymal et celle de nez afin de recréer un passage pour les larmes.

 

Un tube en silicone est en général mis en place pour éviter une cicatrisation trop précoce. Il est retiré en consultation 6 à 8 semaines plus tard. Une anesthésie générale lors d’une courte hospitalisation de 24 heures est préférée pour ce geste.

 

Il existe un risque de saignement du nez peu important la première semaine. Ce risque peut être majoré par un mouchage trop intense et l’on recommande donc de ne pas se moucher de la narine opérée pendant 3 semaines.

 

Très rarement, un saignement abondant peut exister, pouvant conduire dans certains cas, exceptionnels, à un mèchage à visée hémostatique.

 


 

 

La lacorhinostomie

 

 

Dans certains, très rares, la partie horizontale de la voie lacrymale excrétrice (les canalicules lacrymaux) peut être sténosée (oblitérée) et non récupérable, sur le plan fonctionnel, par un acte opératoire. Il est alors possible de positionner chirurgicalement une prothèse (en silicone ou en verre) entre l’angle interne de l’œil et le canal lacrymo-nasal à son entrée derrière la narine. Cette intervention s’appelle une lacorhinostomie.

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Larmoiement de l’enfant

Le larmoiement est un symptôme fréquent qui peut s’avérer être également très invalidant. Cette affection est bénigne dans la grande majorité des cas et les causes possibles sont nombreuses et variées.

 

Il est donc important de bien identifier la cause sous-jacente afin traiter ce larmoiement de façon appropriée. L’obstruction congénitale des voies lacrymales est une pathologie fréquente du nourrisson. Elle est responsable d’un larmoiement chronique uni ou bilatéral observé au cours des premiers mois de vie. Il peut s’y associer des sécrétions ou des surinfections régulières.

 

Cet état correspond dans 75% des cas à la présence d’une membrane obstruant la partie terminale du conduit lacrymo-nasal. Le taux de guérison spontané décroit avec l’âge de l’enfant.

 

Les modalités de prise en charge sont variables et adaptées à chaque enfant avec la réalisation possible d’un sondage avant l’âge de 1 an et d’un sondage associé à la mise en place d’une sonde d’intubation en silicone (geste réalisé sous anesthésie générale) chez les enfants plus grands.

Cavité – Prothèse oculaire

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Chirurgie mutilante: Enucléation / Eviscération

Il est parfois possible ou nécessaire, en dernier recours, de réaliser un geste chirurgical débouchant sur l’amputation d’un œil.

 

Les principales indications sont:

 

-la présence d’une importante tumeur intraoculaire (principalement un mélanome choroïdien)

 

-un œil non (ou plus) fonctionnel ou douloureux et/où inesthétique (suite à un traumatisme, une intervention chirurgicale, une malformation congénitale, une maladie de l’oeil…)

 

 


 

 

Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée, le but de cette intervention de retirer l’œil (énucléation) ou son contenu (éviscération) et de remplacer la perte de volume par un implant biocolonisable (afin qu’il soit mieux intégré et toléré par l’organisme). Dans de rares cas, un implant ne peut être mis en place et il est le plus souvent remplacé par une greffe dermo-graisseuse (prélevée au niveau de l’abdomen ou du postérieur).

 

Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale lors d’une courte hospitalisation de 24 à 48 heures.

 

Quatre à six semaines après l’intervention, une prothèse oculaire pourra être adaptée afin d’obtenir une symétrie la meilleure possible avec l’œil controlatéral. Cette adaptation est effectuée en plusieurs étapes par un oculariste (prothésiste oculaire).

 

Ensuite, des contrôles réguliers effectués chez l’oculariste (en général 1 à 2 fois par an) seront nécessaires pour réaliser un polissage et s’assurer de la bonne tolérance de la prothèse.

Site internet des oculariste français : www.ocularistes.org

 

Les risques et complications à cours terme d’une énucléation / éviscération sont très rares et sont principalement représentés par le risque d’infection et d’exposition de l’implant.

 

Les complications tardives sont plus fréquentes et rentrent en général dans le cadre du syndrome post-énucléation/éviscération (reconstruction de cavités).

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Reconstruction de cavité

Une reconstruction de la cavité orbitaire est parfois nécessaire après une chirurgie mutilante du type éviscération ou énucléation. Les problèmes posés peuvent être un inconfort, une instabilité de la prothèse ou une disgrâce esthétique.

 

Elle s’effectue en général après plusieurs années en cas de:

 

– énophtalmie ou déficit du volume orbitaire (aspect d’œil creux)

 

– rétraction du sac conjonctival

 

– exposition de l’implant orbitaire

 

– malposition palpébrale

 

– trouble de contention de la prothèse (en général lié aux malposition palpébrales

 

 


 

 

La prise en charge est chirurgicale et doit s’adapter à chaque cas particulier.

 

Souvent, un plan de traitement spécifique à chaque cas est établi en fonction de la pathologie en présence. Dans l’ensemble, plusieurs étapes opératoires sont nécessaires, effectuées à quelques semaines ou mois d’intervalle.

Esthétique du regard

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Blépharoplastie

Dans l’ensemble, en paupières supérieures, les principales disgrâces palpébrales rencontrées sont les suivantes:

 

– l’excès cutané isolé et/ou associé à une hernie de la loge graisseuse interne

 

– les problèmes du pli de la paupière supérieure avec possibilité d’absence de pli de manière uni ou bilatérale, d’asymétrie du pli palpébral, de double pli, ou encore de malposition du pli

 

– les paupières creuses, qu’elles soient d’origines constitutionnelles ou  post-opératoires (blépharoplastie antérieure)

 

 


 

 

En paupières inférieures, il est possible de classifier les principales indications de blépharoplasties en plusieurs groupes:

 

– les troubles de la trophicité cutanée de la paupière inférieure (paupières froissées et/ou fripées). Ces formes cliniques particulières relèveront plus d’un traitement par peeling cutané que d’un traitement chirurgical

 

– la lipoptose (poche graisseuses) avec ou sans excès cutané (ce qui conditionne le choix d’une incision cutanée ou conjonctivale – par l’intérieur de la paupière – )

 

– les paupières creuses, qu’elles soient d’origines constitutionnelles ou post-opératoires (blépharoplastie antérieure)

 

Ce geste est en général réalisé en ambulatoire sous anesthésie locale potentialisée mais une anesthésie générale peut parfois être proposée. Une blépharoplastie peut être réalisée sur les paupières supérieures, les paupières inférieures ou sur les 4 paupières.

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Toxine Botulique

L’utilisation de la toxine botulique est bien connue pour sa capacité à « adoucir » et rendre moins visibles les lignes de contraction musculaires situées dans la région péri-oculaire (rides du lion et rides de la patte d’oie) et au niveau du front.

 

La toxine botulique peut également être utilisée en conjonction avec une procédure chirurgicale telle qu’une blépharoplastie ou la mise en place de produit de comblement.

 

Le délai d’action est de trois quatre jours et l’effet maximum est obtenu au bout de 2 à 3 semaines. Une retouche est parfois nécessaire après la 3ème semaine afin de symétriser si besoin le patient.

 

La durée d’action est d’environ 3 à 6 mois.

 

Les effets secondaires sont très rares et toujours réversibles. A part les ecchymoses dues à l’injection, il s’agit de manière exceptionnelle d’une diplopie (vision double) et d’un ptosis (chute de la paupière supérieure).

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Produits de comblement

Les produits de comblement sont utilisés seul ou en combinaison avec la chirurgie afin de restaurer des volumes dans la paupière et la région péri-orbitaire.

 

L’acide hyaluronique est le principal produit utilisé. Il s’agit d’un produit résorbable en quelques mois.

 

Ces injections peuvent nécessiter une retouche environ un mois après en cas de sous-correction. La durée d’action de ces produits est d’environ 12 à 24 mois en fonction de la localisation.